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        第25講:第五篇:歷節病證治(2)

           信息來源:時間:2020-04-04 14:57:15
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        中風歷節病脈證并治第五
        <按語>1.方劑配伍
        徐氏:桂枝行陽,母、芍養陰
        方中藥品頗多,獨挈此三味以名方者,以此證陰陽俱痹也。
        2.臨床應用  風濕四病┬類風濕性關節炎
        │風寒濕性關節炎
        │風濕性關節炎
        └強直性脊柱炎
        痛風性關節炎,銀屑病性關節炎
        反應性關節炎
        (1)濕熱毒瘀型  萆薢
        (2)腎陽虛衰,經脈痹阻型  脊柱變形  骨骱
        3.對病因的認識
        深侵入骨
        第10條  論寒濕歷節證治
        1.疼痛劇烈,固定不移
        遇寒則重,得熱則減
        2.不可屈伸─→僵硬,活動受限
        方義:烏頭+白蜜=祛寒止痛力↑
        延長藥效
        麻黃+黃芪=發汗不過汗
        (赤)白芍+甘草=緩急止痛
        同學們好,今天我們接著上一次的課,講歷節病的證治,歷節病的證治在本篇的原文里,有風濕歷節,用《桂枝芍藥知母湯》主之,寒濕歷節用《烏頭湯》主之?!豆鹬ι炙幹笢愤@個方劑的配伍,我認為應該聯系我們在講濕病的過程中提到的《甘草附子湯》,《甘草附子湯》的作用,就是它有兼走表里,祛風除濕的作用,所以有扶正達邪的力量?!陡什莞阶訙?,它的主治證是表、里陽氣俱虛,風濕并重,因此盡管是說風濕歷節,實際也看出來,這個方也可以治療風濕性關節炎,治療風濕在表、里陽氣俱虛,風濕并重。
        這個方子的組成,我們看到其命名,是以桂枝、芍藥、知母命名,為什么?這里我引一下注家的著述,昨天把原文本意說完了,現在我講[按語],方劑配伍,為什么名《桂枝芍藥知母湯》?徐忠可在他的《論注》里面說,“桂枝行陽”,他就把知母和芍藥寫的是“母、芍”,咱們昨天講,知母和芍藥配伍是滋陰清熱的作用,因此,對于風濕歷節漸次化熱傷陰的情況,最適合于用這個方子。如果從歷節病,風濕歷節來講,它是風濕相搏在筋骨、關節,有漸次化熱傷陰的情況,所以一定要用知母、芍藥。在方解里面,我除了講《甘草瀉心湯》的作用以外,講了知母配芍藥是滋陰清熱的作用,他(徐忠可)說:“方中藥品頗多,獨挈此三味以名方者,以此證陰陽俱痹也?!?,
        它方劑組成的藥物這么多,結果起名叫《桂枝芍藥知母湯》,拿這三味藥來表明什么呢?說這個方子主治的“陰陽俱痹也”。所以我說,你也不必照《講義》,說是含《麻黃加術》,含《桂枝附子湯》,含《甘草附子湯》,我說你就記住《甘草附子湯》?!陡什莞阶訙氛檬锹摵嫌盟?,甘草、炮附子、桂枝、白術,這叫《甘草附子湯》,正好是表里兼顧,陰陽俱痹均解決。然后再說芍藥配知母,滋陰清熱;麻黃配防風就是為了散寒祛濕,這個方子我覺得配伍也好,還是功效也好,還好記,比《講義》上的容易把握。
        另外徐忠可又說:想祛寒,你就得用熱藥,對于化熱、郁熱已盛的情況,就用寒藥。反過來說你若說欲治其熱,用寒藥,對肝腎先虛的情況不利。所以用桂枝、芍藥、知母,再加上炮附子,寒熱并用,而且也有辛散苦泄之意,對于這樣的一個復雜病情很有針對性。因此對于風濕歷節,以《桂枝芍藥知母湯》為基礎方,汲取歷代醫家研究精華,進行藥物篩選,對于類風濕性關節炎,就是對尩痹的研究,有很好的研究優勢,這是《桂枝芍藥知母湯》。
        再一個既然要講配伍,我們在《緒言》里面講過,在方劑的運用上,他(仲景)既重視單味藥的作用,也注意在方劑中配伍的時候,所發揮的作用,其中在《緒言》里面,它舉了桂枝,舉了附子,舉了麻黃,但是都是以湯方來說?,F在我給大家一個提示,比方這張方子里,桂枝配麻黃是什么意思?發汗,是要發汗的,但是一定要遵照第二篇講的,是“微發其汗”的原則。所以它這里也有白術,與桂枝配合麻黃的作用就是微汗。祛風、寒、濕邪,不管是風濕、寒濕,還是風、寒、濕邪俱備,就是要取其微汗法,祛除風、寒、濕邪。
        桂枝配白術,溫經通絡,燥濕止痛,所以我說以桂枝為主藥,配合它藥的作用,還有桂枝配炮附子,在這個方子里有體現?!豆鹬ι炙幹笢饭鹬ε渑诟阶?,《甘草附子湯》里有沒有,《桂枝附子湯》里有沒有,還有就是我們講的《八味腎氣丸》,現在沒講到《八味腎氣丸》,咱們以《腎氣丸》為例,不是列舉全書五用嗎?《崔氏八味丸》,不是炮附子配桂枝嗎?所以這個作用都是為了助腎陽,通陽行痹的。這是我借著《桂枝芍藥知母湯》,看到藥物的作用、配伍,以及用它全方所發生的作用。這個方子實際上是寒熱并用,因此對風濕歷節也好,整個歷節病也好,它是屬于痹證的一個特殊類型,病情更為復雜,亦更為深重,因此和外濕的治療有所區別,這就是我第一個要講的,就是配伍的問題,用《桂枝芍藥知母湯》來舉例,請大家自己去看徐忠可的《論注》,他對這些的認識。
        [臨床應用]作為歷節病的這兩張方子,因為《烏頭湯》我還沒有講,我現在提示,就是關于“痛掣”,疼得都伸不開,不可屈伸,包括肩周炎,你說是風濕性的,還是類風濕性的?風濕性的肩周炎最多見,但確實舉不起來,后腦勺都夠不著。類風濕侵犯大關節,有的就到脊柱,出現強直性脊柱炎,因此[臨床應用]“風濕四病”按照西醫的這種認識,包括哪一些病證呢?首先是類風濕性關節炎、風寒濕性關節炎、風濕性關節炎、強直性脊柱炎。其它比方說痛風、痛風性關節炎,銀屑病關節型的,就是除了風濕四病以外,我也提到了痛風性的、銀屑病性的,還有反應性的關節炎。這都可以按照,對歷節病的這種認識,內因有肝腎的不足,有氣血的虛弱,也有實證的即胃熱的內蘊,外因的話就是風、寒、濕邪侵襲;病變的部位是在筋骨、關節,這就比我們講濕?。ㄍ鉂瘢┥鷦拥枚?,病情也復雜。
        所以一定是肝腎的氣血不足、虧損,是本病的內因,風、寒、濕邪的外襲是其外因。因此在病情上表現為本虛標實,是痹證的一個特殊類型。
        我剛才已經說過了,我想作為西醫來說,在病變早期,關節疼痛,當然類風濕非常明顯,它是多發性的一種小關節的損害,然后配合X線,但是早期不典型,根本查不出來,或者是血常規檢查白細胞略高,最關鍵是鑒別點就是類風濕因子,現在咱們老中醫也知道,為了早期診斷,早期治療,一定要查類風濕因子。但是有的類風濕病病人,大概初病的時候,真的查不出類風濕因子陽性,等他發作期和緩解期交替,病情進展的時候,他才逐漸地出現類風濕因子的陽性,這也應該引起注意。
        因此我覺得《桂枝芍藥知母湯》也好,還是咱們前面講的《麻杏苡甘湯》也好,就是防止它化熱傷陰,就是說發熱低或者是沒有發熱,你看它有化熱、化燥傾向,早期使用這兩個方子是很有利的。痛風性的關節炎,那就是得查什么呢?因為它是屬于蛋白質的代謝異常,得查血尿酸的含量,它尿酸含量高,銀屑病性的那就很簡單了,因為它本身就帶有牛皮癬。反應性的關節炎。
        現在因為時間關系,我就想說一下強直性脊柱炎,在廣州中醫藥大學,他們因為是在閩南地區,本身氣候和地域特點,就是潮濕、炎熱,因此對治療風濕歷節的《桂枝芍藥知母湯》研究得比較深入。況且他們在仲景學說研究的領域里,有自己的綜合病房,就是提倡用經方為主的臨床辨證施治,另外不排斥西醫,施行中、西醫結合的療法。因此他們在《桂枝芍藥知母湯》的基礎上,又特別研究了強直性脊柱炎的,中醫辨證治療。我在這里就想簡單的介紹,就挑幾個和我講課相關的內容介紹。比方說他提到了“濕熱毒瘀型”,辨證分型里,這就比咱們說的化熱、化燥傷陰,就深入了一步了。他們認為強直性脊柱炎在早期,和中期急性活動期的時候,所表現的癥狀,就象我們第8條所描述的那樣,多個關節的疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利,特別表現是腰、骶部的疼痛劇烈,而且夜間尤甚,活動后減輕,但是嚴重的時候就影響活動,不能活動。另外也伴有下肢的關節腫痛、灼熱,身重、發熱,口干、口苦,溫溫欲吐,短氣,包括腳腫如脫,就是自己感覺下肢的關節腫痛明顯,所以和《桂枝芍藥知母湯》證,與這個原文的描述上非常接近,是在它臨床表現最多見的,早期、中期的急性活動期。從舌質看就是發紅或者暗紅,舌苔黃膩或者是黃燥,脈弦數或者滑數,甚至濡數,這都是標志著疾病的進展期。這個時候,它也直接影響本病的發展和預后,因此,你應該了解歷節病最終的發展特征,同時你要知道它轉歸的問題,盡量在選方用藥上,截斷疾病的發展過程。所以這個階段,他給定位在,不僅是看到風濕化熱傷陰的問題,要看到毒瘀,在治法上就應該清熱解毒,化濕通絡,加上活血止痛。因為疾病發展過程比較長,“久痛入絡”這觀點值得重視,所以他說治以清熱解毒,化濕通絡,活血止痛,他建議了在桂枝芍藥知母的基礎上,加用四妙丸,四妙丸是什么組成呢?蒼術、黃柏、苡米、牛膝,“二妙”是蒼術、黃柏,加上苡米,健脾利濕,解痙攣疼痛,牛膝強腰膝,而且也有活血通絡的作用,所以加上“四妙”效果更好。
        如果濕邪偏盛加上萆薢,你若是查字典,這個字(萆薢)念[beijie],但是我們東北把這個藥物念[bixie],我不知道北京,是不是有人念[bixie]。萆薢有加強祛濕、利濕的作用,有《萆薢分清飲》,那不也是取其利濕的作用嗎?再就是加茵陳,因為它清利濕熱,澤瀉、威靈仙,我昨天介紹穿山龍了,穿山龍再加上威靈仙,這個效果的確是一個很好的通絡、祛濕、止痛作用。木瓜,我提到木瓜,這是關于濕盛的情況下用。
        熱盛就得選一些偏寒涼的藥物,忍冬藤,忍冬藤是雙花(金銀花)的藤,所以它有清熱解毒作用,再有就象白花蛇舌草,現在認為,白花蛇舌草不管是在抗腫瘤的作用,還是清熱解毒的作用,用于一般的炎癥,現在認為白花蛇舌草對于提高自身免疫功能,有協調作用。赤芍、生地,清熱涼血,除了赤芍、生地以外,還可以配柴胡、黃芩。
        風氣盛,就是我昨天講的多個關節的疼痛,多發性的疼痛,有游走性,還怕風,這時候就得用一些祛風藥,防風是風中之潤劑,還不燥,所以防風一定要首選。羌活,再就是血中之氣藥川芎,還有就象雞血藤,對于四肢的,特別是下肢肌肉疼痛,它也有養血、活血的作用,即活血祛風。
        疼痛劇烈,那就是瘀阻明顯,久痛入絡,可以用三七,在南方有三七片,在我們北方就是研成現成的三七粉,輕的話你就用3克,也就是按照南方標準,一錢分兩次服用,方劑,湯劑,不是也每日服用兩次嗎?每次就等于服用1.5克,因為我們那兒,有的時候用了10克,一次就是5克沖服,這就是根據病情,根據地域不同,三七是要用它的化瘀止痛作用。還有就是丹參、姜黃,再就是穿山甲,取其活血、通絡、止痛的作用,對于改善關節的功能,止痛效果很好。
        再舉一個類型,因為咱們反復強調肝腎不足,肝腎先虛的問題,它一共四、五個型,我就舉和我講課相關的。如腎陽虛衰,經脈痹阻型,這是本虛,同時痹阻不僅是風寒濕邪,也有瘀阻的問題了。他說首先應該是溫補腎陽,宣痹通絡,這時候,就象剛才我們提到的炮附子、桂枝、牛膝、威靈仙,還有就是象熟地、白芍,仙靈脾、補骨脂這樣的補腎藥物,杜仲、川斷、穿山甲,也有的愿意寒溫并用,炙南星、黃柏,特別是芍藥、甘草,這是張仲景的名方,緩急止痛,《桂枝芍藥知母湯》里,也有芍藥、甘草緩急止痛。
        如果關節變形的,又疼痛,不可屈仲,就加上透骨草和尋骨風,這是對關節變形疼痛,不可屈伸,用透骨草、尋骨風。脊柱僵硬變形加上枸杞,我臨床體會也是,川斷、杜仲,甚至于山藥、寄生都常用,加上枸杞,這個止腰痛效果非常好,特別是祛風濕又能止腰痛,枸杞。鹿角膠,還是在急性期、發作期的時候,為了控制病情的進展的,關于加減方,加減法我就舉這兩個型,和我們講《桂枝芍藥知母湯》證,這個很有臨床意義。
        再提一個就是在緩解期的時候,緩解期特點就是以正虛為主,咱們應該以扶正為主,因為它畢竟是一個,自身免疫功能低下的,全身性的疾病,所以你一定要考慮到扶正固本。扶正固本,那就是按照我們,對病因分析的內因,一個是補肝腎,再一個就是養氣血,補肝腎的話可以用《六味地黃丸》,比方說肝腎陰虛就用《一貫煎》。實際上強腰膝的話,就可以在這個底方的基礎上,加上杜仲、懷牛膝,象川斷、寄生、枸杞,甚至于仙靈脾、補骨脂,這樣的藥均可?!督饏T腎氣丸》,桂枝、炮附子的作用,剛才已經講了,補腎陽的作用,還有補益氣血用《八珍湯》。
        在用藥的體會上,就是說初病的時候,一定是《桂枝芍藥知母湯》打底兒,不要著急溫補,不要著急去補肝腎,我昨天也說了,你想,他這個方子里,畢竟有麻黃、桂枝,要取微汗的,他已經有化燥傷陰的傾向了,因此你這個時候更不要濕補,初病的時候切忌溫補。
        第二久病的時候,治風應該是結合養血,中醫不是說嘛,“治風先治血,血行風自滅”,這就是久病,治風應該結合養血。所以我剛才也提到了雞血藤,包括《八珍湯》,都有這樣益氣養血的作用,那是久病,當緩解期的時候才可以用。
        第三就是治濕的時候,應當結合健脾益氣,所以《桂枝芍藥知母湯》里,有桂枝配白術,那不就是健脾益氣嘛,是不是來化濕。另外治熱的時候,一定要結合滋陰解毒,所以《桂枝芍藥知母湯》,這幾個方面都照顧到了,在配伍上構思很全面。有的時候僅考慮到化瘀,久病的話,入絡不僅是瘀血的問題,昨天我們講瘧母,大家已經看到了,那個就是一種,審因論治思路的啟發,首先看瘧邪,這前提必須得有瘧邪,現在說是瘧原蟲,你沒有瘧原蟲,再寒熱交作,它不是瘧病,前提必須是有瘧邪,但瘧邪得日久,他說的久虛不復,就是時間久了,總也不好,反復發作,它就叫做氣血虛弱的勞瘧,要是形成瘧母,必須是這種瘧邪,不僅把氣血傷了,而且造成了瘀血、痰濁,和瘧邪互結在一起。因此那個方子,它既要以《鱉甲煎》的輕堅散結,消癥為主藥,后面呢針對瘀血,組了一大堆植物類的活血化瘀藥,又加了蟲類的破血行瘀的藥。覺得還不夠勁,還得針對痰濁,要化痰行水,甚至通利水道的瞿麥,石韋也加上去了。再一個認為德行必須得氣行,氣為血之帥,又加了些行氣藥。還有就是說覺得攻閥太過,還應該養正,他提到了人參和阿膠的扶正,就是屬于攻補兼施,是消補兼施的辦法。作為歷節病,日久的時候它也是正虛的結果,最后也影響了氣血虛弱,血行不暢也不行。氣虛的話,它也會造成津液的運行不利,煉液成痰,也有痰濁的問題。所以咱們開始講到了,疑難雜癥日久,產生的病理性產物,一個是由津液化生痰濁,再一個就是血行不暢便成了瘀血。
        現在講《桂枝芍藥知母湯》它的應用實踐,包括日久關節變形,身體羸瘦,也應該要看到痰瘀互結,痹阻經絡,并深入到骨骱。所以,西醫它有很多的檢查方法,比如說X線片,現在還有更先進的檢查辦法,一看便知骨質有變化,盡管早期沒有變化,但它關節變形的時候,這個全都能看到,這時候在用藥上要使用化痰、活血,甚至于通絡,要用搜風的藥,蟲類藥有搜風的作用,還有一些化痰藥,象南星、白芥子、半夏這樣的藥物,活血藥比方說土鱉蟲(瘽蟲),還有就象烏梢蛇、蜈蚣、僵蠶,這些藥。在使用這些藥物的時候,一定要“衰其大半而止”,因這它容易傷正,用久了破氣、耗血、傷陰,這樣和病情就不符合了,所以還應該適當的配合一些,滋養肝腎的藥,象制首烏、當歸、地黃、黃精,這樣的一些藥物。再一個應該注意的,就是說得堅持用藥,時間至少2個月到3個月這樣,防止它反復發作,這種反復是病情進展的標志,因此醫患之間切忌操之過急,也不能求之過急,想一周7付藥就見分曉,這個病它就給你找別扭,不是立竿見影的。但是從中、西醫結合來說,就咱們今天講的這一篇章里面,《桂枝芍藥知母湯》和《烏頭湯》,是很好的底方、基礎方,這是[臨床應用]說到這兒。
        關于病因的認識,我覺得北京的焦樹德先生,就是名老中醫了,他就沿著咱們《金匱》的這個說法,他對病因的認識給提煉出兩條,我覺得也是很好的一個啟發,令我們對經典重視和學會用經方。
        焦老他說,一個是素體腎虛,比方原文強調肝腎先虛,他認為先天稟賦,是腎虛為主要的,寒邪深侵入骨,腎主骨,首先是骨的毛病,所以責之于腎,這第一個觀點認識,我覺得他比較直截了當,就是在經文的學習上,他抓住了要點,先天的問題,是素體腎虛,寒邪,他認為是風寒之邪、寒邪為重,因為寒邪主收引,主凝滯,主疼痛,我覺得他這個病因的提煉很好,就是把咱們這個講活了,素體腎虛,寒邪深侵入骨,深侵,深入的,這就把我那天講的腎主骨,用脈象推論的原文,他把它直接理解到這上。
        第二復感風、寒、濕三邪,內舍肝腎,作為外因,風寒濕邪入侵的話,是內舍到肝腎,才能夠傷精,看到這個骨質的問題上,所以內舍肝腎。因此他還說:“遵《金匱》原意,應當名為尩痹”,這是這位老先生大半生的,臨床經驗積累,學習《金匱》的體會,他建議就應該稱之為“尩痹”最合理。另外他也提到了,就是說作為西醫的對癥治療,因為這個疾病的病情、病機的復雜,是一個全身性的疾患,對癥治療對病情的穩定性也難以控制,如果是配合中藥,特別這兩張方子作底方效果是肯定的。
        目前對這個,因為大家都去研究這個方藥,尤其廣告,你一看那真是鋪天蓋地,我覺得最終的一定要達到“三小”?!叭 笔鞘裁茨??副作用小、毒性小、用量要小?!叭А?,一定要速效、高效、長效。咱們昨天提到的“《尩痹沖劑》”,名兒給起對了,劑型也合理,但是,它能不能達到“三小”和“三效”呢?我們教的是理方法藥,脈因證治,你得符合臨床實際,再一個新的制劑的創制,一定要本著“三小”、“三效”的原則。所以這個工作還很嚴峻,特別是復方的研制方法,現在仍然沒有突破,這是咱們重點講的,既要看到經方的優勢,也要看到我們現在所面臨的,困難和問題,激起我們的鉆研精神。好吧,這是用《桂枝芍藥知母湯》,給大家從[按語]上,對它有一個加深的理解。
        下面講第10條,第10條的原文寫得非常簡煉,
        “病歷節不可屈伸,疼痛,《烏頭湯》主之?!保ㄒ活悾?div style="height:15px;">
        這和我們昨天念的第9條原文,就是過食酸咸,傷及肝腎的原文里,我不是說有兩句經典句讓大家記住嗎?請大家再看一下第9條怎么說的,“身體羸瘦,獨足腫大”“假令發熱,便為歷節”,還有一句,在這第7條上“盛人脈澀小,短氣,自汗出”之外,“歷節痛,不可屈伸”,但這講的是風濕,而且是盛人,這種情況它也是“歷節痛,不可屈伸”,現在我們說,寒濕歷節,它又強調“不可屈伸,疼痛”,這個一定要區別,風濕歷節一定是游走性疼痛,而且是因為風性,它善行數變,侵犯的多個關節,所以“諸肢節疼痛”?,F在它強調的是什么呢?就是我剛才提到焦老的意見,寒主收引,主凝滯,主疼痛,它疼痛一定是劇烈的,而且是固定不移的,還有它具有遇寒則重,得熱則減,喜溫熱的特點,給一些溫熱的防護措施,這種疼痛可以緩解,藥物呢,肯定得用“寒者熱之”這樣的治法。方才說風、寒、濕痹,風、寒、濕三邪以寒邪為重,這也是個特點,就是說寒濕型在我們北方,肯定比《桂枝芍藥知母湯》證多見,象明代的張景岳,他就是提出“然痹證本陰邪,故為寒者多,而熱者少也”。在明代的時候,他都覺得歷節痛以寒邪為重,或者說寒濕歷節臨床多見,就是因為寒為陰邪,疼痛劇烈,另外這個往往就是寒邪的乘虛而入,它也不易具有這個問題,尤其是寒邪和濕邪兩個陰邪相加,寒為陰邪,濕邪也為陰邪,所以一個主疼痛,一個凝滯重著,它就比較難祛。
        另外一個這個方子,我們從方測證來看一下,舌苔和脈象應該是苔白,脈弦緊,“不可屈伸”,這也是它的癥狀,這是我從疼痛上,和它的性質上來說,不可屈伸的意思還是僵硬。我昨天提到了在臨床上,西醫特別注意晨起以后,晨僵是幾小時,能走多少米,來測知他僵直的程度,這就是僵硬,活動受限,不可屈伸。他越疼,越要撐,為什么要鼓勵類風濕的病人,一定要加強活動,要撐開它,他越活動,疼痛能夠給它一個控制,另外也防止它僵硬,所以不可屈伸也是它的典型癥狀。
        它個方子怎么記呢?我覺得作為本科生,一定得首先把方劑的組成記住,背方歌是一種方式,再一個我覺得就是記住它的配伍意義,為什么要這么配,我首先說《烏頭湯》的命名,一定是是以烏頭為主藥,現在我要說一下方義,烏頭和附子必須要炮制,不炮制,烏頭堿的毒性是容易引起病人中毒的,現在烏頭、附子就是延長加熱的時間,破壞烏頭堿、次烏頭堿,在仲景時代他是采取白蜜解毒。這個白蜜,是在“方后注”體現出來的,就是這四味藥,以水三升,煮取一升,去渣滓以后,內蜜煎中,蜂蜜和烏頭,這是一個有毒藥和一個解毒藥相結合,增強它祛寒止痛力,發揮烏頭的祛寒止痛力使之增強,白蜜也是能緩、能和,所以增強它(烏頭)的祛寒止痛力,還有一個作用就是延長療效,開發新藥有“三效”的要求,其中有一個必須“長效”,而張仲景的時代,烏頭配白蜜就是延長療效的一種辦法,很有啟發意義,這是有毒藥和解毒藥的配伍,下面我再說要取其微汗,這里面用的是麻黃,你得遵照“微發其汗”的原則,那么和誰配伍呢?黃芪有益氣固表、實衛的作用,從這個方子的止汗意義上講,黃芪也可以說能夠制約麻黃的發汗力,雖發汗而不至于過汗,麻黃配白術可以,麻黃配黃芪,針對本虛標實的病情必須要用黃芪,而且在初起階段,不去補肝腎,應該從脾而治,健脾祛濕,所以黃芪的應用和麻黃的配伍,是一個發汗藥和一個牽制發汗的黃芪,益氣固表實衛,還要說一個,就是芍藥甘草湯這個成方,仲景的著名經方,緩急止痛,白芍最好了。甘草,大家看看是炙甘草還是生甘草,本虛標實全考慮了,緩急止痛,還是針對疼痛劇烈,反復考慮這個,如果象剛才提示的,因為原方沒寫白芍,寫的是芍藥,緩急止痛用白芍,如果覺得“久痛入絡”了,要活血,白芍、赤芍同用也行,都能達到這個作用,只不過赤芍是偏于涼性,白芍是酸、甘寒,所以我覺得這個方子針對疼痛劇烈,另外骨節便硬,不可屈伸,活動受限,特別是以寒邪為主,和濕邪相互結的陰邪太盛,所以偏于溫藥、熱藥,總體來看這個方子什么作用呢?祛風除濕,溫經祛寒,除濕解痛,《烏頭湯》在我們北方是比較常用,考慮到病人得服用時間長,又不能夠堅持,怎么辦呢?我和我的研究生們把它考慮制成貼劑,外貼劑,局部用的,內服藥,同時加上外治法,這就是除了原方以外,考慮了我們北藥開發的問題,也用了一些象穿山龍這類藥,另外考慮透皮劑,使它局部的皮膚吸收藥效更好,用冰片,活血藥用了一些,比方說象赤芍、桃仁這類的藥,療效非常好。
        25話
        比方說我患有腰椎間盤突出癥,去年就是因為夏天太熱,我吹空調,正好吹到我的腰部,工作又不能停止下來,我就怕犯重了怎么辦,我就用這個貼劑,我給它起名叫“痛痹貼”,對寒濕歷節,或者是寒濕性的關節疼痛,貼在局部以后我又用烤燈烤一烤,就兩貼就解決了。后來他們說,你這方是什么成份呢?我今天就把我這思路給說一下,代表藥物用得很少,不是說把這個全方都加進去,比方蜂蜜就加不進去,因為是貼劑,這是一個。穿山龍是我們地方的草藥,就是地產的,道地藥材,它的效果我已經說過了,它具有激素樣的作用,卻沒有激素的副作用,不管是湯劑,還是做成成藥,療效是肯定的,因此我也試用了一下,作為對比,藏藥貼劑造價很高,我也沒法知道它的成份,現在有“骨質增生一貼靈”,臨床我也發現,它對關節的疼痛也有效果,但是沒有我這個祛寒濕的力量大,它那個對骨質增生,如果象我用的辦法,再用烤燈局部加熱,可促進皮膚的吸收,對于緩解疼痛,可以說速效,另外方便、簡易。
        就是要注意什么呢?皮膚不要過敏,我這是用的新型的貼劑材料,它沒有過敏性,不象以前大家用的傷濕膏,貼上大概不到24小時就癢,起紅疹,有藥疹,這個新型材料已經改善非常好。所以我說有關于歷節病的研究,咱們大家都動起來,看從不同角度,在辨證分型上,你得特別注意咱們中醫的臨床觀察,當然最好是酸麻,要有象我昨天講的中風、類中風的,臨床證候的統計,嚴格的統計學,這樣的話你的療效統計才可靠,不能是個案的來進行研究,這個病人好了,不能說明問題,因為咱們不僅要積累臨床經驗,更主要的是用科研來推動我們的理論,和臨床的進步。
        這是借助歷節病的問題我說到這兒,這堂課就到這,下堂課再接著講一下,中風的有關[按語]的部分內容。

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