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        便秘難受又難言,找準解決方法很重要!

           信息來源:時間:2020-04-06 20:50:53
        【原文】
        張某,男,三十二歲,昆明人,患便秘證已一年余。初起大便難解,凡二三日一行,干結不爽。頭昏食少,脘腹痞悶不適,時常噦氣上逆,沖口而出。醫者以為陰虛腸燥,胃腑有熱,連續治以清熱苦寒、滋潤通下之劑。每服一劑,大便通瀉一次,其后又復秘結如故,脘腹痞悶終不見減。如此往復施治數月之久,愈見便秘,甚者六七日始一行??诳嘌矢?,納呆食減,體瘦面黃,精神倦怠。余診其脈,沉遲而弱,舌苔厚膩,色黃少津,口氣微臭,思飲不多。
        【研讀】
        從醫案中看出,患者起初大便二三日一次,連續誤治后甚者六七日才大便一次。其目前的主要癥狀是:大便甚者六七日一次,脘腹痞悶終不見減,口苦咽干納呆食減,脈沉遲而弱,舌苔厚膩,色黃少津,口氣微臭,精神倦怠。
        不大便當分虛實寒熱,《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》云:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之?!边@句話告訴我們不大便腹脹滿者,按揉不痛者為虛證,按揉痛者為實證,實證可下之。
        《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》云:“腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥?!庇衷疲骸案節M不減,減不足言,宜大承氣湯?!边@兩句話告訴我們腹脹滿時而緩解時而脹滿,為寒證;腹脹滿一直如故,沒有緩解的時候,為熱證。
        寒與熱引起不大便的大便性狀不同,《傷寒論》第191條:“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也?!蔽讣液淮蟊愕那闆r與胃家熱不大便的情況不同,胃家寒不大便表現為大便初硬后溏;胃家熱不大便表現為大便全程硬結干燥。
        若是患者不大便,腹脹滿,按之不痛,且腹滿時減,則為虛寒之證,可以考慮用厚樸生姜半夏甘草人參湯、吳茱萸湯等;若是患者不大便,腹脹滿,按之痛,一直如故,則為熱實之證,可以考慮用大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等??上пt案中并未描述患者腹診的情況。
        從患者的服藥史來看,患者曾經連續服用過清熱苦寒、滋潤通下的藥物反而導致便秘的情況越來越來頑固嚴重。由此推斷,患者起初的不大便腹脹應為厚樸生姜半夏甘草人參湯證或吳茱萸湯證。
        《傷寒論》第66條:“發汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?!薄秱摗返?43條:“食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也?!焙駱闵胂母什萑藚C為發汗后傷了胃氣,胃氣運行不暢,所以腹脹滿;吳茱萸湯證為胃家本寒,胃家寒不能正常運行,所以食谷欲嘔。如果患者不大便腹脹滿,按之不痛,腹滿時減,時常噦氣上逆,沖口而出,不伴有食谷欲嘔的癥狀,則為厚樸生姜半夏甘草人參湯證。
        后來患者的不大便腹脹演變為甚者六七日不大便,且脘腹痞悶終不見減,脈沉遲而弱,精神倦怠?!秱摗返?81條:“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?!本窬氲?、脈沉遲而弱為少陰病的表現。如果患者此時腹脹不大便六七天,且大便前硬后溏,食谷欲嘔,則仍為虛寒之證,當用吳茱萸湯;如果患者此時腹脹滿不減,不大便六七天,且大便全程硬結干燥,則是少陰火盛水竭之危象,當救垂竭之水,急以大承氣湯遏燎原之火,《傷寒論》第322條:“少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯?!?div style="height:15px;">
        還需要注意的是這兩個條文,《傷寒論》第230條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯?!薄督饏T要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯”。若患者腹脹不大便,伴有脅下硬痛或心下滿痛,則是少陽病證了。
        【原文】
        如此并非腸胃燥熱之證,乃是氣虛之便秘。因長期服用苦寒通下之品,脾腎之陽受戕,脾氣虛弱,無力運化,腎氣不足,難以化氣生津,氣機壅滯,胃腸傳化失司,遂成便秘。當以溫下之法,務使樞機運轉,腑氣自能通達。方用溫脾湯加味。附片45克,大黃9克(后放),明黨參15克,厚樸9克,杏仁9克(搗),干姜12克,甘草6克。煎服一次后,則腹中腸鳴,氣竄胸脅,自覺欲轉矢氣而不得。再服二次,則矢氣頻作,便意迫肛,旋即解出大便許多,干黑硬結如栗,其臭無比。頓覺腹中舒緩,如釋重負,嘔噦已不再作。連服二劑后,大便隔日可解??诳嘌矢梢延?,食思轉佳,腹中痞脹消去。厚膩黃苔已退,呈現薄白潤苔,脈仍沉緩。遂照原方加肉桂9克,增其溫化運轉之力。連服四劑后,大便通調如常,精神、飲食明顯好轉,面色呈潤澤。為鞏固療效,繼以吳茱萸湯加肉桂、甘松溫中健胃,調理二十余日,并囑其常服桂附理中丸。三年后相遇,詢及便秘之證已痊愈,迄今未復發。
        【研讀】
        因其醫案描述不夠詳細,所以很難判斷其治療的準確性。若果真是少陰病,脘腹痞悶終不見減,且不大便六七日,則為少陰火盛水竭之危證,當先用大承氣湯遏火存陰。

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